Neben persönlichen Angaben, wie der Name des Versicherten oder Adressdaten müssen Sie Angaben zu den gewünschten Pflegeleistungen machen. Diese hängen vom Pflegegrad, aber auch davon ab, wo die Pflege stattfinden soll – im Pflegeheim oder Hause durch Angehörige und/oder einen ambulanten Pflegedienst.
Die Pflegebedürftigkeit ist im Sozialgesetzbuch in § 14 SGB XI definiert. Danach sind Personen pflegebedürftig, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen.
Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen und es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können.
Die fachliche Einschätzung über Ihre Pflegebedürftigkeit ermitteln Gutachter des Medizinischen Dienstes der Pflegekassen (MDK). Bei privaten Pflegeversicherungen heißen dieser Gutachter Medicproof.
Diese fachliche Einschätzung leitet der MDK an die jeweilige Pflegekasse weiter. Die Kasse erlässt dann einen Bescheid, entscheidet also final über die Pflegebedürftigkeit.
Pflegebedürftige Personen sind in ihrer Selbständigkeit oder ihren Fähigkeiten beeinträchtigt. Die Pflegebedürftigkeit kann dabei verschiedene Ursachen haben. Überprüft werden körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen.
Mögliche Erkrankungen können sein:
Ihren Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung leitet Ihre Pflegekasse an den Medizinischen Dienst der Kassen (MDK) weiter. Von dort erhalten Sie postalisch einen Termin zur Begutachtung der Pflegebedürftigkeit. Der Begutachtungstermin findet bei Ihnen zu Hause statt und sollte bis zu einer Stunde Zeit in Anspruch nehmen.
Die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit, also die Beurteilung, ob ein Mensch pflegebedürftig ist, folgt einer Begutachtungsrichtlinie, auf die sich alle Pflegekassen geeinigt haben und die für alle Versicherten gilt. Die Einschätzung wird über 6 Module festgestellt:
In die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit zählen nicht hinein, wie viel Zeit eine pflegende Bezugsperson für ihre personelle Unterstützung benötigt. Gewertet werden auch nicht Unterstützungen beim Einkaufen oder im Haushalt, wie etwa Saugen, Wäsche waschen oder Kochen.
Sie sollten sich in jedem Fall mit den Begutachtungskriterien auskennen. Das können Sie kostenfrei und einfach über unser Pflegegrad-Gutachten erreichen, mit dem Sie auch eine Einschätzung über den voraussichtlichen Pflegegrad erhalten.
Die pflegebedürftige Person sollte den Termin möglichst nicht allein durchführen. Erfragen Sie bei Ihrer Pflegeversicherung daher ggf. einen neuen Termin, an dem auch pflegende Bezugspersonen teilnehmen können.
Halten Sie wichtige, pflegebegründende Unterlagen bereit. Das sind:
Die Pflegekasse hat ab Eingang Ihres Antrags auf Leistungen der Pflegeversicherung 25 Arbeitstage Zeit, um die Begutachtung durch den MDK und eine Entscheidung in der Sache zu treffen. Auf Wunsch – und das sollten sie immer beantragen – erhalten Sie zusätzlich zum Bescheid auch das Gutachten des Medizinischen Dienstes.
In vielen Fällen hält die Pflegekasse diese 25 Arbeitstage nicht ein. Auch dann können wir helfen und organisieren Ihnen schnell einen Begutachtungstermin, damit Sie eine Bescheid über Ihre Pflegebedürftigkeit erhalten.
Im Bescheid trifft die Pflegekasse immer eine Regelung. Das bedeutet, dass die Pflegekasse Ihnen verbindlich einen Pflegegrad und damit verbunden finanzielle Pflegeleistungen nennt, die Sie ab einem bestimmten Zeitpunkt erhalten bzw. Ihnen einen Pflegegrad nicht zuerkennt.
Im Bescheid der Pflegekasse muss dann auch eine Rechtsbehelfsbelehrung enthalten sein.
Pflegegeld erhält die pflegebedürftige Person nur dann, wenn sie mindestens den Pflegegrad 2 erhalten hat und eine private Bezugsperson sich allein um die Pflege kümmert.
Sind Sie der Meinung, dass Ihr Pflegegrad zu niedrig eingestuft wurde, haben Sie ab Zugang des Bescheids der Pflegekasse einen Monat Zeit, um Widerspruch dort einzulegen.
Fehlt im Bescheid die sog. Rechtsbehelfsbelehrung über die Möglichkeit des Widerspruchs, beträgt die Frist sogar ein Jahr. Zu überprüfen ist, ob es sich bei Schreiben ohne Rechtsbehelfsbelehrung ggf. nur um ein Anhörungsschreiben handelt, die Kasse selbst also noch keine abschließende Entscheidung getroffen hat. Denn erst gegen den abschließenden Bescheid kann Widerspruch eingelegt werden.
Ein erfolgreicher Widerspruch verpflichtet die Pflegekasse zur rückwirkenden Zahlung von Versicherungsleistungen seit dem Zeitpunkt der ursprünglichen Antragstellung.
Unsere Unterstützung im Widerspruch ist für Sie mit keinen Kosten verbunden. Mit unserem Pflegegrad-Gutachten können Sie in einer Selbsteinschätzung prüfen, ob die Kasse Ihnen einen zu niedrigen Pflegegrad gegeben hat.
Die anwaltliche Tätigkeit ist für sie vollständig kostenlos, da die Kosten im Erfolgsfall von der Pflegekasse bezahlt werden müssen. Gesetzlich geregelt ist das in § 63 SGB X. Diesen Erstattungsanspruch treten Sie unseren Partneranwälten ab, die diesen Anspruch dann direkt gegenüber der Pflegekasse einfordern. Sie müssen sich auch bzgl. der Kostenerstattung um nichts kümmern.
Sollte der Widerspruch erfolglos sein, übernehmen wir Ihre Rechtsanwaltskosten.
Anders als bei anderen Anbietern bezahlen Sie bei uns nicht für eine Erstberatung und müssen auch im Erfolgsfall des Widerspruchs keine Erfolgsprovision an uns bezahlen. Wir arbeiten mit Kooperationsanwälten zusammen. Andere Anbieter tun das nicht und müssen deshalb mit Ihnen privat abrechnen.
Durch den Widerspruch allein liefern Sie der Pflegekasse keine neuen Tatsachen, die diese zu einer anderen Einschätzung des Pflegegrades veranlassen wird. Für die Zweitbegutachtung sollten Sie die pflegefachlichen und rechtlichen Fehler in der Ausgangsentscheidung der Pflegekasse unbedingt benennen. Dabei helfen wir Ihnen gern.
Mit unserem Online-Fragebogen erfragen wir innerhalb von 10 Minuten alle wichtigen Informationen zu Ihrem Fall. Da wir unseren Service kostenfrei im gesamten Bundesgebiet anbieten, sind wir auf diese Online-Abfrage angewiesen.
Im zweiten Schritt ermitteln wir weitere Details über ihre Pflegebedürftigkeit. Parallel dazu fordern unsere Kooperationsanwälte Akteneinsicht bei Ihrer Pflegekasse an. Diese wird auf pflegefachliche und rechtliche Fehler ausgewertet. Durch die Erfahrung aus über 1563 Fällen wissen unsere Kooperationsanwälte dabei genau, worauf es bei der Begründung ankommt. Unsere Partneranwälte legen für Sie Widerspruch ein und formulieren für Sie die Widerspruchsbegründung.
Nein. Das ist kein Problem und ist für unsere Unterstützung kein Hindernis. Unsere Kooperationsanwälte legen parallel zur Akteneinsicht immer auch Widerspruch ein.
Die Pflegekasse muss innerhalb von drei Monaten über einen Widerspruch entscheiden. In den allermeisten Fällen nutzt die Kasse diese Zeit auch vollständig aus. Unsere Kooperationsanwälte überwachen für Sie die Bearbeitungsfristen und mahnen die Kassen bei Fristüberschreitung zur Bearbeitung.
Bringt der Widerspruch nicht das gewünschte Ergebnis, können Sie vor dem Sozialgericht klagen. Die Klage muss innerhalb eines Monats nach Zugang des Widerspruchsbescheides bei Gericht eingehen.
Unsere Kooperationsanwälte übernehmen grundsätzlich auch Klagen vor dem Sozialgericht. Voraussetzung dafür ist, dass unsere Partneranwälte Sie bereits im Widerspruch begleitet haben und eine Klage Aussicht auf Erfolg hat. Dazu beraten unsere Kooperationsanwälte Sie im Einzelfall.
Goodright GmbH
Schwarzer Bär 4
30449 Hannover
kontakt[at]pflegewaechter.de
