Kostenerstattung privater Pflegekassen im Einspruch

Sicherheit für Privatversicherte: Private Pflegekassen müssen die erfolgreiche anwaltliche Unterstützung im Widerspruch (Einspruch) bezahlen.

Worum geht es bei der Kostenerstattung?

Gesetzliche und private Pflegekassen haben vor dem Gesetz vergleichbare Aufgaben. Das Verfahren zum Pflegegrad beispielsweise ist bei beiden Formen identisch. Trotzdem gab es bisher einen großen Unterschied in der Übernahme der Kosten für das Widerspruchs-/Einspruchsverfahren: Gesetzliche Pflegekassen sind, laut § 63 Abs. 1 Satz 1 SGB X, verpflichtet die Kosten für das Widerspruchsverfahren übernehmen. Private Kassen hingegen, haben sich häufig gewehrt die Kosten zu tragen und argumentierten, sie würden keine Verwaltungsakte erlassen, weshalb § 63 SGB X keine Anwendung bei ihnen fände.

Für Betroffene ist daher wichtig: Wenn Sie gegen die Einstufung vorgehen möchten, können Sie (je nach Kasse) Einspruch oder Widerspruch einlegen. Sind Sie unsicher, ob sich dieser Schritt lohnt, können Sie den Pflegegrad mit Unterstützung prüfen lassen.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch – Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz – (SGB X)

§ 63 Erstattung von Kosten im Vorverfahren

(1) Soweit der Widerspruch erfolgreich ist, hat der Rechtsträger, dessen Behörde den angefochtenen Verwaltungsakt erlassen hat, demjenigen, der Widerspruch erhoben hat, die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen zu erstatten. Dies gilt auch, wenn der Widerspruch nur deshalb keinen Erfolg hat, weil die Verletzung einer Verfahrens- oder Formvorschrift nach § 41 unbeachtlich ist. Aufwendungen, die durch das Verschulden eines Erstattungsberechtigten entstanden sind, hat dieser selbst zu tragen; das Verschulden eines Vertreters ist dem Vertretenen zuzurechnen.

(2) Die Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts oder eines sonstigen Bevollmächtigten im Vorverfahren sind erstattungsfähig, wenn die Zuziehung eines Bevollmächtigten notwendig war.

(3) Die Behörde, die die Kostenentscheidung getroffen hat, setzt auf Antrag den Betrag der zu erstattenden Aufwendungen fest; hat ein Ausschuss oder Beirat die Kostenentscheidung getroffen, obliegt die Kostenfestsetzung der Behörde, bei der der Ausschuss oder Beirat gebildet ist. Die Kostenentscheidung bestimmt auch, ob die Zuziehung eines Rechtsanwalts oder eines sonstigen Bevollmächtigten notwendig war.

Was sind Verwaltungsakte und wieso werden sie nicht von privaten Pflegekassen erlassen?

Verwaltungsakte werden nur von Behörden erlassen. Private Pflegekassen sind private Unternehmen, die staatliche Aufgaben übernommen haben. Daher verkünden sie den Pflegegrad einer pflegebedürftigen Person nur mit einem Schreiben. Somit ist ein Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid, wie bei den gesetzlichen Pflegekassen (die wiederum Bescheide erlassen dürfen) nicht möglich. Private Kassen bieten deshalb häufig freiwillig die Option zum sogenannten Einspruch an.

Obwohl es die Analogie der Kassen gibt, weigerten sich einige der privaten Pflegekassen bisher, die Kosten für das Einspruchsverfahren zu übernehmen. Für ihre Versicherten bedeutete dies häufig, dass sie auf den Kosten sitzen geblieben sind.

Rechtsstreit und Ergebnis – Private Pflegekassen sind zur Kostenerstattung verpflichtet

Bereits das Landessozialgericht NRW hat eine analoge Anwendung von § 63 SGB X und damit einen Anspruch gegen private Kassen bejaht. Die privaten Pflegekassen legten dagegen allerdings Revision beim Bundessozialgericht ein.

Nun hat das Bundesozialgericht mit Urteil vom 22.02.2024, Aktenzeichen B 3 P 8/22 R, eine Analogie zu den gesetzlichen Pflegekassen und damit auch die Kostenerstattung gegen private Kassen bestätigt. Das bedeutet, ab sofort müssen auch die privaten Pflegekassen die Kosten für die Rechtsunterstützung im Einspruch übernehmen.

Einspruch/Widerspruch mit Pflegewächter

Die Pflegewächter Services können weiterhin auch Pflegebedürftige, die bei privaten Pflegekassen wie beispielsweise Barmenia, HanseMerkur, Allianz, Debeka oder ARAG versichert sind, nutzen.

Zusammengefasst

Das Urteil des BSG besagt, dass der Einspruch gegen das Schreiben zum Pflegegrad der privaten Pflegekassen wie ein Widerspruch bei den gesetzlichen Kassen angesehen wird. Die privaten Pflegekassen sind zur Kostenerstattung für die Rechtsunterstützung im Einspruch verpflichtet.