Pflegegrad abgelehnt? Pflegegrad Widerspruch einlegen

Das Wichtigste kurz zusammengefasst

• Gegen die Entscheidung der Pflegekasse über den Pflegegrad können Sie Widerspruch einlegen.
• Die Frist für den Widerspruch beträgt einen Monat ab Erhalt des Bescheids.
• Eine gute Begründung Ihres Widerspruchs ist hilfreich

Wann sollte ich Pflegegrad Widerspruch einlegen?

Nachdem Sie einen Antrag auf einen Pflegegrad gestellt haben, findet in der Regel eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD, früher MDK), oder MEDICPROOF statt. Durch das Begutachtungsverfahren soll geprüft werden, welcher Pflegegrad nach gesetzlicher Vorgabe zusteht, also ob die beantragende Person tatsächlich pflegebedürftig ist. 

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Widerspruch starten

Im Anschluss an die Begutachtung stellt die Pflegekasse einen Bescheid über den Pflegegrad aus und versendet diese an Sie. Sind Sie der Meinung, dass der festgestellte Pflegegrad oder der Bescheid im Allgemeinen falsch ist, können Sie Widerspruch gegen den Bescheid einlegen. Wenn Sie unsicher sind, ob sich ein Widerspruch lohnt oder wie Sie vorgehen sollen, können Sie den Pflegegrad auch mit Unterstützung von Pflegewächter prüfen lassen. 

Ein Widerspruch kann sich lohnen, wenn:

• es Zweifel an der Pflegebegutachtung gibt oder der Pflegegrad als zu niedrig eingeschätzt wird;
• der Pflegegradantrag abgelehnt wurde;
• auch Anträge auf Zuschüsse, etwa für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, von der Pflegekasse abgelehnt wurden.

Was bringt ein Widerspruch beim Pflegegrad?

Ein erfolgreicher Widerspruch gegen einen Pflegegrad-Bescheid verpflichtet die Pflegekasse zur rückwirkenden Zahlung von Versicherungsleistungen seit dem Zeitpunkt der ursprünglichen Antragstellung. 

Das bedeutet, wenn Sie im April den Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben, eine Ablehnung erhalten haben und daher Widerspruch gegen die Einstufung eingelegt haben, erhalten Sie bei erfolgreichem Widerspruch, Leistungen der Pflegekasse (wie zum Beispiel Pflegegeld) rückwirkend ab April – und das unabhängig vom Datum der Entscheidung über den Widerspruch. 

Wenn Sie hingegen einen Pflegeantrag stellen, beispielsweise Pflegegrad 1 erhalten, obwohl Ihnen rechnerisch Pflegegrad 2 zusteht und Sie dagegen keinen Widerspruch einreichen, erhalten Sie weniger Pflegeleistungen, als Ihnen eigentlich zustehen. Wie hoch die Summen sind, können Sie dieser Tabelle entnehmen: 

Sie sehen also, ein Widerspruch gegen einen Pflegegrad Bescheid, kann Ihnen zur Einstufung in den richtigen Pflegegrad und somit zu mehr Leistungen der Pflegekasse verhelfen!

Wie läuft ein Widerspruchsverfahren ab?

1. Der Widerspruch muss mit einer Frist von einem Monat nach Zugang des Bescheids formlos bei der Pflegekasse eingelegt werden.
2. Die Widerspruchsbegründung sollte geschrieben werden.
3. Oftmals veranlasst die Pflegeversicherung eine Widerspruchsbegutachtung.
4. Die Pflegekasse hat 3 Monate Zeit, um über den Widerspruch zu entscheiden. Sollte diese Frist überschritten werden, kann eine Untätigkeitsklage eingereicht werden.
5. Wenn der Widerspruch erfolgreich war, versendet die Pflegeversicherung einen Abhilfebescheid und es werden rückwirkend die höheren Pflegeleistungen ausgezahlt.
6. Sollte der Widerspruch nicht erfolgreich gewesen sein, dann besteht die Möglichkeit eine Klage beim Sozialgericht einzulegen.

Damit Sie typische Verzögerungen, unklare Schreiben und andere Stolpersteine früh erkennen, lesen Sie auch unseren Überblick zu den Tricks der Pflegekassen beim Pflegegrad-Widerspruch.

Wie ist die Erfolgsaussicht bei einem Widerspruch?

Die Erfolgschancen eines Pflegegradwiderspruchs sind oftmals positiv. Auch die tagesschau hatte etwa darüber berichtet das Pflegegrade seit Jahren falsch eingestuft werden und knapp 30% aller Widersprüche bei gleicher Sachlage korrigiert werden müssen. Wenn ein Widerspruch professionell durch einen Anwalt begleitet wird, erhöhen sich ihre Chancen weiter. Welche Faktoren die Erfolgschancen besonders beeinflussen, erklären wir ausführlich in unserem Artikel zu den Erfolgsaussichten beim Pflegegrad-Widerspruch. Wenn Sie überzeugende Argumente für Ihren Widerspruch vorbringen können, stehen die Chancen gut, einen höheren Pflegegrad zugesprochen zu bekommen. Es ist allerdings wichtig, sich darauf einzustellen, dass ein solches Verfahren sowohl emotional als auch zeitlich belastend sein kann.

Wie muss ich den Pflegegrad Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen?

Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen. Sie können den Widerspruch persönlich oder beispielsweise per Fax oder Brief bei der Pflegekasse einreichen. Wenn Sie sich unsicher sind, wie das Schreiben formuliert sein sollte, hilft Ihnen unser Muster-PDF für den Pflegegrad-Widerspruch als Orientierung.

Wie ist die Frist bei dem Widerspruch gegen die Ablehnung des Pflegegrads?

Sie können den Pflegegrad Widerspruch innerhalb eines Monats ab Erhalt des Bescheids über den Pflegegrad bei der Pflegekasse einlegen. 

Begründung für den Widerspruch schreiben

Nachdem Sie den Widerspruch fristgerecht eingereicht haben, empfiehlt es sich eine Begründung zu schreiben, warum Sie dem ermittelten Pflegegrad nicht zustimmen beziehungsweise, was bei der Erstbegutachtung übersehen oder gar vergessen wurde. Die Pflegekasse soll verstehen, warum Sie versuchen, einen anderen Pflegegrad zu erhalten.

Sie können die Begründung auch zeitgleich mit dem Widerspruchsschreiben einreichen, oder aber schreiben, dass Sie eine aussagekräftige Begründung nachreichen werden. Sie sollten die Begründung so schreiben, dass sie einen (höheren) Pflegegrad rechtfertigt. Wenn also bestimmte Fehler bei der Begutachtung passiert sind, oder der Bescheid oder das Gutachten fehlerhaft sind, ist es sinnvoll, darauf direkt Bezug zu nehmen. Welche typischen Fehler dabei immer wieder auftreten, erläutert ein Rechtsanwalt in einem Interview. Außerdem hilft es oft, Atteste und Arztberichte, die Ihre Begründung stützen, mitzusenden. 

Warum sollte ein Widerspruch begründet werden?

Grundsätzlich muss der Widerspruch nicht begründet werden. Es empfiehlt sich aber eine gute Begründung für den Widerspruch zu formulieren, denn so steigen die Erfolgsaussichten, dass die Pflegekasse Ihre Beweggründe versteht, warum der erteilte Pflegegrad zu niedrig ist und dem Widerspruch stattgibt.

Nur durch den Widerspruch allein liefern Sie Ihrer Pflegekasse keine neuen Tatsachen, die diese zu einer anderen Einschätzung des Pflegegrades veranlassen. Ihre Kasse hat sich bereits ein Bild von der Pflegesituation gemacht und sieht generell erstmal keinen Grund von einer veränderten Pflege- und Betreuungssituation auszugehen.

 

Ausschnitt eines Schreibens einer Pflegekasse; ohne Begründung erkennt die Pflegekasse keine neuen Erkenntnisse.

Zwar ist es Aufgabe der Pflegekasse, bei einem Widerspruch eine erneute Begutachtung (sog. Widerspruchsbegutachtung) durchzuführen. Für diese Wiederholungsbegutachtung wird jedoch das alte Vorgutachten herangezogen. Teilweise findet die erneute Begutachtung sogar nur noch per Aktenlage statt.

Hierzu ein Zitat aus einem Schreiben einer anderen Pflegekasse:

Erst die Begründung des Widerspruchs liefert der Pflegekasse bzw. ihren Gutachtern überhaupt neue Umstände, die bei der erneuten Beurteilung berücksichtigen werden.

Begutachtung beim Pflegegrad Widerspruch

Veranlasst die Pflegekasse eine erneute Begutachtung, nimmt der MD, oder MEDICPROOF Kontakt zu Ihnen auf. Die Begutachtung kann per Telefon, oder vor Ort bei Ihnen zu Hause stattfinden. Bitten Sie Personen, die mit Ihrem Fall vertraut sind, wie zum Beispiel Verwandte, Freunde oder Ihre Pflegekräfte, Sie bei der Begutachtung zu begleiten. 

Wer hilft beim Widerspruch, wenn der Pflegegrad abgelehnt wurde?

Pflegewächter vermittelt Sie an Partneranwälte aus unserem Netzwerk, die den Widerspruch für Sie übernehmen. Dabei tragen wir die Anwaltskosten, sodass der Widerspruch für Sie risikolos ist. Auch für privat Versicherte gibt es inzwischen Rechtssicherheit zur Kostenerstattung durch die Pflegekasse. Die Partneranwälte haben dabei alle Fristen für Sie im Blick, übernehmen die Kommunikation mit der Kasse und schreiben sogar eine ausführliche Begründung für Sie! Dafür brauchen Sie nur das Datum des Bescheids, gegen den Sie Widerspruch einlegen und ein paar schnelle Fragen zu beantworten. 

Klage beim Sozialgericht nach Widerspruch gegen Pflegegrad Bescheid

Wird der Widerspruch abgelehnt, können Sie Klage beim Sozialgericht einreichen. Die Klage vor dem Sozialgericht ist in der Regel kostenlos. Es kann aber durchaus sinnvoll sein, sich rechtlichen Beistand durch einen Anwalt dazuzuholen, um die Erfolgschancen Ihrer Klage zu erhöhen. 

Auch hier können wir Ihnen Partneranwälte aus unserem Netzwerk vermitteln, die Sie im Klageverfahren unterstützen. 

Häufige Fragen zum Thema Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einlegen