Der Pflegegrad Widerspruch und warum er begründet werden sollte

Wann lohnt sich der Widerspruch?

Es kommt immer wieder vor, dass Pflegekassen den Pflegeantrag ablehnen. Insbesondere beim Erstantrag kommt dies vor. Das kann unter anderem daran liegen, dass der Antrag nicht vollständig war oder auch daran das der Pflegegrad falsch einstuft wurde vom Medizinischen Dienst (MD) oder MEDICPROOF.

Durch das Begutachtungsverfahren soll geprüft werden, welcher Pflegegrad nach gesetzlicher Vorgabe zusteht. Wenn die Entscheidung getroffen wurde und der Bescheid zugestellt wurde, kann innerhalb eines Monats Widerspruch eingereicht werden falls es sich um einen Ablehnungsbescheid handelt oder der Pflegegrad niedriger ausfällt als im Vorfeld erwartet oder berechnet.

Ein Widerspruch lohnt sich, wenn

• es Zweifel an der Pflegebegutachtung gibt oder der Pflegegrad als zu niedrig eingeschätzt wird
• der Pflegegradantrag abgelehnt wurde.

Ein erfolgreicher Widerspruch verpflichtet die Pflegekasse zur rückwirkenden Zahlung von Versicherungsleistungen seit dem Zeitpunkt der ursprünglichen Antragstellung. Das bedeutet eine falsche Einschätzung verringert die gezahlten Leistungen enorm.

Anhand unseres Pflegegradassessments, das nach der aktuellen Begutachtungsrichtlinie ausgerichtet ist, kann der gesetzliche Pflegeanspruch berechnet werden. Dies kann als erste Indikation dienen, ob sich ein Widerspruch lohnen kann.

Wie läuft ein Widerspruchsverfahren ab?

1. Der Widerspruch muss mit einer Frist von 4 Wochen nach Zugang des Bescheids formlos bei der Pflegekasse eingelegt werden.
2. Die Widerspruchsbegründung sollte geschrieben werden.
3. Oftmals veranlasst die Pflegeversicherung eine erneute Begutachtung.
4. Die Pflegekasse hat 3 Monate Zeit um über den Widerspruch zu entscheiden. Sollte diese Frist überschritten werden, kann eine Untätigkeitsklage eingereicht werden.
5. Wenn der Widerspruch erfolgreich war, versendet die Pflegeversicherung einen Abhilfebescheid und es werden rückwirkend die höheren Pflegeleistungen ausgezahlt.
6. Sollte der Widerspruch nicht erfolgreich gewesen sein, dann besteht die Möglichkeit eine Klage beim Sozialgericht einzulegen.

Warum sollte ein Widerspruch begründet werden?

Zusätzlich zum Widerspruch sollte auch eine Widerspruchsbegründung geschrieben werden.

In dieser Begründung sind die (pflegefachlichen und rechtlichen) Fehler in der Ausgangsentscheidung der Pflegekasse detailliert zu benennen.

Nur durch den Widerspruch allein liefern Sie Ihrer Pflegekasse keine neuen Tatsachen, die diese zu einer anderen Einschätzung des Pflegegrades veranlassen. Ihre Kasse hat sich bereits ein Bild von der Pflegesituation gemacht und sieht generell erstmal keinen Grund von einer veränderten Pflege- und Betreuungssituation auszugehen.

Ausschnitt eines Schreibens einer Pflegekasse; ohne Begründung erkennt die Pflegekasse keine neuen Erkenntnisse.

Zwar ist es Aufgabe der Pflegekasse, bei einem Widerspruch eine erneute Begutachtung (sog. Widerspruchsbegutachtung) durchzuführen. Für diese Wiederholungsbegutachtung wird jedoch das alte Vorgutachten herangezogen. Teilweise findet die erneute Begutachtung sogar nur noch per Aktenlage statt.

Hierzu ein Zitat aus einem Schreiben einer anderen Pflegekasse:

Erst die Begründung des Widerspruchs liefert der Pflegekasse bzw. ihren Gutachtern überhaupt neue Umstände, die bei der erneuten Beurteilung berücksichtigen werden.

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Unsere Partneranwälte schreiben die Widerspruchsbegründung für Sie.

Für eine andere Einschätzung der Kasse sollten Sie eine Begründung anfertigen. Dabei unterstützen unsere Partneranwälte Sie gerne.