Widerspruch oder Neuantrag – Was ist der richtige Schritt bei abgelehntem Pflegegrad?

Die Pflegebedürftigkeit kann eine große Herausforderung darstellen – sowohl für die betroffene Person selbst als auch für ihre Angehörigen. Eine zusätzliche Schwierigkeit entsteht, wenn der Pflegegrad, den man von der Pflegekasse zugeteilt bekommen hat, niedriger ausfällt als erwartet oder der Antrag auf einen Pflegegrad gar komplett abgelehnt wird. Was kann man in so einem Fall tun? Widerspruch oder Neuantrag stellen?

Der Pflegegrad Neuantrag – Eine Alternative zum Widerspruchsverfahren?

Einen Neuantrag auf einen Pflegegrad können Sie jederzeit stellen (und nicht wie häufig geschrieben erst 6 Monaten nach Erhalt des Bescheids). Demnach, können Sie direkt nach Erhalt Ihres Bescheids einen neuen Antrag stellen. Nach der Stellung eines (Neu-) Antrags auf einen Pflegegrad, beauftragt ihre Pflegekasse erneut den MD (früher: MDK) oder MEDICPROOF. Diese vereinbaren dann einen Begutachtungstermin mit Ihnen zur erneuten Begutachtung. Zum Begutachtungstermin erscheint, anders als es bei der Begutachtung nach einem Widerspruch der Fall wäre, mit großer Wahrscheinlichkeit der gleiche Gutachter/die gleiche Gutachterin wie beim letzten Mal. Nach der Begutachtung wird erneut ein Pflegegutachten erstellt, an ihre Pflegekasse gesendet und ein Bescheid erstellt. Diesen bekommen Sie dann von Ihrer Pflegekasse. Die Pflegegkasse hat für die Bearbeitung und Begutachtung gesetzlich 25 Werktage Zeit.

Wichtig zu beachten an dieser Stelle ist, dass sich durch einen Neuantrag das Antragsdatum nach hinten verschiebt und Sie deshalb erst ab dem neuen Antragsdatum Pflegeleistungen bekommen können.

Doch wo liegt das Problem? Durch die Begutachtung durch die selbe Person, kann es gut sein, dass der Gutachter/die Gutachterin zum gleichen Ergebnis kommen wird. Denn, warum sollte er/sie innerhalb von kurzer Zeit, die zwischen dem ersten und zweiten Gutachten vergangen ist, anders entscheiden und sich den vermeintlichen Fehler/die Fehleinschätzung einräumen?

Anders sieht es aus, wenn zwischen Erst- und Zweitantrag eine gewisse Zeit vergangen ist und sich Ihr Pflegebedarf augenscheinlich verändert hat. Dann wird nämlich auf anderer Grundlage entschieden und dabei ist es egal, ob die geiche Person das Gutachten übernimmt wie beim ersten Antrag. Alles in allem lohnt sich ein Neuantrag also vor allem dann, wenn sich der Zustand des Pflegebedürftigen seit der letzten Begutachtung wesentlich verschlechtert hat und dadurch ein höherer Pflegegrad gerechtfertigt wäre.

Zusammenfassend ist der Neuantrag somit keine wirkliche Alternative zum Widerspruchsverfahren, sofern sich der Pflegebedarf der/des Pflegebedürftigen seit dem ersten Antrag nicht erhöht hat, denn ein Neuantrag nach so kurzer Zeit ist selten erfolgreich. Das bedeutet bei der Frage, ob Widerspruch oder Neuantrag sinnvoller ist, gewinnt vorerst unter den genannten Bedingungen der Widerspruch. Alles weitere zum Widerspruch und wie wir Sie dabei unterstützen können, erfahren Sie im weiteren Verlauf dieses Artikels.

Worauf sollte man bei einem Neuantrag achten?

1. Dokumentation: Um die Notwendigkeit eines höheren Pflegegrads zu beweisen, ist es wichtig, detaillierte Aufzeichnungen über die Pflegesituation und mögliche Veränderungen zu führen. Dies könnte das Protokollieren der täglichen Pflegeaktivitäten, Arztbesuche, Medikamenteneinnahme und ähnliche Dinge beinhalten. Mit einem Pflegetagebuch können Sie alle wichtigen Informationen dokumentieren.
2. Unterstützung: Es kann sehr hilfreich sein, Unterstützung von Fachleuten, Familie oder anderen Personen zu erhalten. Sie können beim Begutachtungstermin dabei sein und der begutachtenden Person ihre Sicht der Dinge schildern. Außerdem können Sie mit unserer Unterstützung, zum Beispiel dem kostenlosen Pflegegrad-Schnell-Check Ihren Pflegegrad bereits im Vorfeld einschätzen und sogar den Antrag direkt an Ihre Pflegekasse senden – kostenfrei und umkompliziert.
3. Antrag stellen: Sie müssen den Antrag bei ihrer Pflegekasse stellen. Dies kann formlos z.B. per Telefon oder Brief geschehen. Um nachweisen zu können, dass Sie einen Antrag gestellt haben, empfehlen wir die schriftliche Variante.
4. Begutachtung durch den Medizinischen Dienst: Nach Einreichung des Antrags wird eine erneute Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD), oder für privatversicherte MEDICPROOF, durchgeführt. Dabei wird die Pflegesituation beurteilt, um den Pflegegrad zu bestimmen. Mit dem Pflegegrad-Gutachten gehen Sie alle Fragen durch, die auch beim Begutachtungstermin gestellt werden. So sind Sie bereits im Vorfeld gut auf den Termin vorbereitet. Seien Sie bei der Begutachtung ehrlich zu sich und den Begutachtenden. Zeigen Sie Ihr Pflegetagebuch, Ihre äztlichen Atteste, den Medikamentenplan etc. Der Erfolg Ihres Antrags hängt von dieser Begutachtung ab.
5. Widerspruchsrecht: Wenn Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sind, haben Sie das Recht, Widerspruch einzulegen. Die genauen Schritte und Fristen für den Widerspruch sollten in Ihrem Bescheid aufgeführt sein. Was es bei einem Widerspruch zu beachten gilt, erklären wir Ihnen im Folgenden. 

Pflegegrad abgelehnt: Widerspruch einlegen 

Wenn Ihr Pflegegrad abgelehnt wurde oder die Einstufung nach Ihrer Einschätzung zu niedrig ist, besteht die Möglichkeit Widerspruch gegen den Bescheid einzulegen. Beim Widerspruchsverfahren wird die Entscheidung der Pflegekasse mit einem Widerspruchsgutachten, das der MD erstellt, erneut überprüft.

Wenn Sie der Meinung sind, dass der aktuelle Pflegegrad fehlerhaft ermittelt wurde, kann es sinnvoll sein, Widerspruch einzulegen. Dies könnte beispielsweise der Fall sein, wenn wesentliche Aspekte der Pflegebedürftigkeit bei der Begutachtung übersehen wurden oder Sie glauben, dass der Begutachter Ihre Situation nicht richtig eingeschätzt hat. In Deutschland haben Sie einen Monat Zeit, um nach Erhalt des Bescheids schriftlich per Brief oder Fax Widerspruch einzulegen. Diesen Widerspruch können Sie kostenlos mit unserem Widerspruch Pflegegrad Muster erstellen. Nach der Antragstellung hat die Pflegekasse 3 Monate Zeit, um zu reagieren und gegebenfalls eine Wiederholungsbegutachtung durch den MD / MEDICPROOF anberaumen oder nach Aktenlage zu entscheiden. Im Falle einer erneuten Begutachtung durch den MDK (MD), führt ein anderer / neuer Gutachter oder eine Gutachterin Ihre Begutachtung durch. Sie erhalten im Anschluss von Ihrer Pflegekasse mittels Abhilfe- oder Widerspruchsbescheid Bescheid darüber, ob der Widerspruch erfolgreich war oder nicht. Die Pflegekasse hat gesetzlich bis zu 3 Monate Zeit, um auf Ihren Widerspruch zu antworten.

Die meisten Antragsteller und Antragstellerinnen fragen sich jedoch, ob sich ein Widerspruch beim Pflegegrad überhaupt lohnt. Die Erfolgsaussicht ist tatsächlich recht hoch, denn fast die Hälfte aller Pflegegutachten ist fehlerhaft. Wenn Sie also gut begründen können, dass der ermittelte Pflegegrad für Sie zu niedrig ist, zeigt die Erfahrung, dass in den meisten Fällen ihre Chancen gut stehen. Sie können sich, um Ihre eigene Belastung so gering wie möglich zu halten, an uns wenden. Unsere Kooperationsanwälte unterstützen Sie im Widerspruch. Überprüfen Sie noch heute Ihren Anspruch auf einen Pflegewiderspruch:

Im Anschluss können Sie weitere Unterlagen einreichen und unsere Partneranwälte kostenfrei Ihren Widerspruch durchführen lassen. Weitere Informationen dazu finden Sie hier.

Achtung: Nehmen Sie Ihren Widerspruch nicht zurück, auch wenn Ihre Pflegekasse Sie dazu auffordern sollte, denn das bedeutet für Sie nur Nachteile. Im Erfolg des Widerspruchs muss die Pflegekasse Ihnen rückwirkend Geld seit der Antragstellung erstatten, weil Sie falsch eingestuft wurden. Nehmen Sie den Widerspruch zurück, muss die Pflegekasse Ihnen dieses Geld nicht mehr erstatten. Außerdem können Sie bei Unzufriedenheit mit dem Ergebnis nach dem Widerspruch keine Klage mehr erheben.

Worauf sollte man bei einem Widerspruch achten?

Wenn Sie einen Widerspruch einlegen möchten, gibt es einige Punkte zu beachten:

1. Fristen: In Deutschland beträgt die Widerspruchsfrist in der Regel einen Monat ab Erhalt des Bescheides. Achten Sie darauf, diese Frist einzuhalten.
2. Schriftlichkeit: Ein Widerspruch sollte schriftlich erfolgen. Dabei sollten Sie sicherstellen, dass Sie Ihre Absicht, Widerspruch einzulegen, deutlich machen und das entsprechende Datum sowie Ihre Unterschrift auf dem Schreiben vermerken. Zur schnellen Erstellung des Widerspruchsschreibens können Sie unsere kostenlose Widerspruch Vorlage PDF nutzen.
3. Begründung: Eine Begründung für den Widerspruch ist nicht zwingend sofort erforderlich, es ist jedoch ratsam, diese so bald wie möglich nachzureichen. In der Begründung sollten Sie darlegen, warum Sie der Meinung sind, dass der Pflegegrad unzutreffend ist. Je genauer und nachvollziehbarer Sie dies darlegen, desto besser.
4. Unterstützung: Es kann hilfreich sein, Unterstützung von Fachleuten zu erhalten. Beispielsweise übernimmt Pflegewächter für Sie kostenfrei Ihren Widerspruch. Dies beinhaltet unter anderem auch die korrekte Formulierung und Begründung des Widerspruchs
5. Beweismaterial: Es ist hilfreich, wenn Sie zusätzliche Informationen oder Dokumente dem Widerspruch beifügen, die Ihren Standpunkt stützen. Dies könnte beispielsweise eine detaillierte Pflegedokumentation, ärztliche Atteste, Stellungnahmen von Pflegekräften oder ähnliches sein.
6. Erneute Begutachtung: Nach Einlegung des Widerspruchs kann es zu einer erneuten Begutachtung kommen. Dabei sollten Sie sich gut auf den Termin vorbereiten und alle relevanten Informationen bereitstellen. Alles was Sie zur Begutachtung wissen müssen, finden Sie hier. Genau wie bei der Begutachtung bei einem Neuantragf gilt: Mit dem Pflegegrad-Gutachten gehen Sie alle Fragen durch, die auch beim Begutachtungstermin gestellt werden. So sind Sie bereits im Vorfeld gut auf den Termin vorbereitet. Seien Sie bei der Begutachtung ehrlich zu sich und den Begutachtenden. Zeigen Sie Ihr Pflegetagebuch, Ihre äztlichen Atteste, den Medikamentenplan etc.
7. Aufrechthalten des Widerspruchs: Halten Sie den Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid aufrecht und achten Sie auf alle Fristen und Schriftstücke, die Sie erhalten. Das bedeutet, reichen Sie rechtzeitig die geforderten Unterlagen und Anträge ein und kommunizieren Sie mit den beteiligten Stellen. Halten Sie durch und lassen Sie sich von der Pflegekasse nicht unter Druck setzen.
8. Klage: Kommt es zur Ablehnung des Widerspruchs, haben Sie die Möglichkeit, Klage beim Sozialgericht einzureichen. Diese Klage muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des Widerspruchsbescheids eingereicht werden.
   
   

Widerspruch abgelehnt – das können Sie tun

Kommt es zur Ablehnung des Widerspruchs, haben Sie die Möglichkeit, Klage beim Sozialgericht einzureichen. Innerhalb eines Monats nach Erhalt des Widerspruchsbescheids, muss die Klage beim zuständigen Sozialgericht eingereicht werden. Hierbei empfiehlt es sich, einen Anwalt für Sozialrecht zu Rate zu ziehen, um die Erfolgsaussichten einer Klage besser einschätzen zu können und bei der Formulierung der Klageschrift professionelle Unterstützung zu erhalten. Ihr Anwalt kann Ihnen auch bei der Zusammenstellung der erforderlichen Beweismittel helfen und aufzeigen, welche Aspekte im Klageverfahren besonders relevant sind. Klageverfahren bei Sozialgerichten sind grundsätzlich kostenlos. Weitere Informationen zu diesem Thema finden Sie in diesem Artikel.

Fazit – Pflegegrad Widerspruch oder Neuantrag?

Alles in allem haben Sie also mit einem Widerspruch bessere Erfolgsaussichten, wenn sich Ihre Pflegebedürftigkeit seit dem ersten Gutachten nicht rapide erhöht hat. Für den Widerspruch ist eine aussagekräftige Begründung wichtig, um zu erklären, wieso Sie einen höheren Pflegegrad für angemessen erachten. Für den Fall, dass der Widerspruch Erfolg hat, erhalten Sie rückwirkend die höheren Pflegeleistungen, die Ihnen zustehen von Ihrer Pflegeversicherung. Wird Ihr Pflegegrad Widerspruch abgelehnt, erhält Ihre Pflegekasse den ursprünglichen Bescheid aufrecht. Das bedeutet, Sie können trotzdem Pflegeleistungen erhalten, sofern Sie bereits mindestens in Pflegegrad 1 eingestuft wurden. 

Sollte sich Ihr gesundheitlicher Zustand innerhalb kürzester Zeit verschlechtert haben, lohnt sich ein Neuantrag.

In jedem Fall ist es wichtig, sich nicht entmutigen zu lassen und die zur Verfügung stehenden Möglichkeiten auszuschöpfen, um die bestmögliche Pflege und Unterstützung zu erhalten. Bei Fragen oder Zweifeln sollten Sie nicht zögern, professionelle Unterstützung in Anspruch zu nehmen. Dies kann die Chancen auf eine erfolgreiche Bewilligung eines höheren Pflegegrads erhöhen und den Prozess erheblich erleichtern.

Häufig gestellte Fragen