Wie lange dauert es, bis ich einen Bescheid nach der Begutachtung des Medizinischen Dienstes erhalte?

Die folgenden Regeln gelten für die Bearbeitung Ihres Antrags bei der Pflegekasse zur Feststellung eines Pflegegrades oder zur Leistungsgewährung. Sie gelten nicht für die Begutachtung im Widerspruch:

1. Gesetzliche Frist

Die zuständige Pflegekasse muss Ihnen spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang Ihres Antrags schriftlich mitteilen, ob und in welchem Umfang Leistungen der Pflegeversicherung gewährt werden.
Diese Frist gilt grundsätzlich für Erst- und Höherstufungsanträge.
Maßgeblich ist dabei das Datum des Eingangs Ihres Antrags bei der Pflegekasse.

2. Verkürzte Fristen in besonderen Situationen

In bestimmten Fällen gelten schnellere Fristen für die Begutachtung bzw. Entscheidung durch den MD bzw. die Pflegekasse:

Falls sich die antragstellende Person im Krankenhaus, einer Rehabilitationseinrichtung oder in einem Hospiz befindet und eine Begutachtung zur Sicherstellung der Weiterversorgung erforderlich ist: Begutachtung durch den Medizinischen Dienst muss innerhalb von 5 Arbeitstagen erfolgen.
Falls die antragstellende Person zu Hause gepflegt wird ohne palliative Versorgung, aber die pflegende Person beim Arbeitgeber eine Pflegezeit oder Familienpflegezeit angekündigt hat oder vereinbart wurde: die Frist beträgt 10 Arbeitstage für die Begutachtung.

Hinweis: Auch bei solchen verkürzten Fristen endet der Prozess mit einem schriftlichen Bescheid, spätestens innerhalb der allgemeinen Frist von 25 Arbeitstagen (§ 18c SGB XI) bzw. unverzüglich nach Eingang des Gutachtens.

3. Anspruch auf Übermittlung des Gutachtens

Zusammen mit dem Bescheid hat die Pflegekasse Ihnen auf Wunsch zusätzlich das Gutachten des Medizinischen Dienstes zuzusenden. § 18c Abs. 2 SGB XI.
Sollte der Bescheid diese Zusendung nicht enthalten haben, können Sie die Übermittlung des Gutachtens ausdrücklich verlangen.

4. Ihre Rechte bei Fristüberschreitung

Wird die Frist von 25 Arbeitstagen durch die Pflegekasse überschritten, ohne dass ein von Ihnen zu vertretender Umstand vorlag, haben Sie Anspruch auf eine Pauschale in Höhe von 70 € je angefangene Woche der Verzögerung.
Ausgenommen davon sind Fälle, in denen:
- der Antragstellende bereits einen Pflegegrad 2 oder höher hat und sich stationär in einer Pflegeeinrichtung befindet; oder
- die Verzögerung nicht vom Versicherer bzw. der Pflegekasse zu vertreten ist (z. B. wenn Sie wichtige Unterlagen nachreichen mussten).
Hinweis: Um Ihren Anspruch geltend zu machen, empfiehlt es sich, die Verzögerung schriftlich bei der Pflegekasse anzumelden bzw. nachzufragen.

5. Praktische Hinweise für Sie

Stellen Sie sicher, dass Sie den Antrag vollständig und korrekt bei der Pflegekasse einreichen und sich ggf. den Eingang bestätigen lassen (z. B. per Post mit Nachweis oder digital mit Zeitstempel).
Falls die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst erst verzögert terminiert wird, fragen Sie aktiv nach dem Status – denn: Auch wenn die Begutachtung stattfindet, zählt die Frist von 25 Arbeitstagen weiterhin.
Sobald Sie den Bescheid erhalten haben, prüfen Sie diesen sorgfältig: Wird der Pflegegrad genannt? Wird mitgeteilt, welche Leistungen Sie nun erhalten? Ist das Gutachten beigefügt oder wurde Ihnen die Übersendung angeboten?
Bei offenen Fragen oder wenn Sie den Eindruck haben, dass Fristen nicht eingehalten wurden: Kontaktieren Sie uns bzw. Ihre Pflegekasse und dokumentieren Sie das Gespräch/Schreiben.

In vielen Fällen hält die Pflegekasse diese 25 Arbeitstage nicht ein. Wenn das auch bei Ihnen so ist, beantragen Sie eine Pflegeentschädigung.

Kurz-Fazit

Sie sollten in der Regel innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragstellung bei der Pflegekasse eine Entscheidung erhalten. In besonderen Eil- oder Akutfällen kann dieser Zeitraum deutlich kürzer sein. Auf Wunsch sollte Ihnen auch das Gutachten des Medizinischen Dienstes mitgeteilt werden. Sollten Fristen nicht eingehalten werden, haben Sie unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch auf eine Entschädigung.