Wie lange hat die Pflegekasse Zeit, über meinen Pflegegrad-Antrag zu entscheiden?

Die Pflegekasse muss innerhalb von maximal 25 Arbeitstagen über einen Antrag auf Pflegeleistungen entscheiden. Entscheidend ist dabei der Versand des Bescheids durch die Pflegekasse.

Was passiert, wenn die Pflegekasse die Bearbeitungsfrist nicht einhält?

Hält die Pflegekasse die Frist nicht ein, muss sie für jede begonnene Woche der Überschreitung 70 Euro als pauschale Entschädigung zahlen. Ausnahmen gelten, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder sich die antragstellende Person bereits in stationärer Pflege mit mindestens Pflegegrad 2 befindet.

Gibt es eine Frist, innerhalb der ich den Antrag auf Pflegeleistungen stellen muss?

Nein. Für Sie als Antragstellerin oder Antragsteller gibt es keine gesetzliche Frist. Sie können den Antrag jederzeit stellen. Allerdings erhalten Sie Leistungen aus der Pflegeversicherung erst ab dem Monat der Antragstellung – nicht rückwirkend. Deshalb empfehlen wir, den Antrag so früh wie möglich zu stellen.

Ab wann bekomme ich Pflegeleistungen nach der Antragstellung?

Pflegeleistungen werden ab dem Monat gewährt, in dem der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist. Eine rückwirkende Zahlung ist nicht möglich – unabhängig davon, wie lange die Pflegebedürftigkeit bereits besteht.

Wann gilt die verkürzte Frist von einer Woche?

Die Einwochenfrist gilt, wenn sich die antragstellende Person im Krankenhaus, in einer Reha-Einrichtung, in einem Hospiz oder in ambulant palliativer Versorgung befindet und eine Begutachtung zur Sicherstellung der Weiterversorgung notwendig ist – oder wenn die Pflegeperson beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt hat.

Was passiert, wenn der MD innerhalb von 20 Werktagen keinen Termin vereinbart?

Vereinbart der Medizinische Dienst (MD) nicht innerhalb von 20 Werktagen einen Begutachtungstermin, muss er der antragstellenden Person drei unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter zur Auswahl vorschlagen.

Frist zur Entscheidung über den Antrag auf Pflegeleistungen

Wichtige Änderung ab 1. Januar 2027

Im Rahmen des Pflegeneuordnungsgesetzes werden die Punkteschwellen für die Pflegegrade 1–3 angehoben. Neue Anträge und Höherstufungsanträge ab dem 1. Januar 2027 werden nach den strengeren Kriterien bewertet. Wer eine Höherstufung anstrebt, sollte den Antrag noch vor dem 31. Dezember 2026 stellen.

Pflegegrad vor der Reform sichern

Wird jemand pflegebedürftig, kommt es auf eine schnelle Unterstützung an. Aus diesem Grund hat der Gesetzgeber bestimmte Fristen geschaffen, innerhalb der die Pflegekasse reagieren muss. Wird diese Zeit überschritten, hat die antragstellende Person einen Anspruch auf eine finanzielle Entschädigung.

Bearbeitungsfrist eines Antrags auf Pflegeleistungen

Der Pflegefall kommt oft plötzlich und unvorbereitet. Damit Sie trotzdem schnell Unterstützung aus der Pflegeversicherung bekommen, hat der Gesetzgeber die Pflegekassen verpflichtet, einen Antrag auf Pflegeleistungen innerhalb von maximal 25 Arbeitstagen zu bearbeiten.

Wichtig zu wissen

Für dich gibt es keine Frist, innerhalb der du einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen musst. Einen solchen Antrag kannst du jederzeit stellen. Leistungen aus der Pflegeversicherung erhältst du jedoch erst ab dem Monat der Antragstellung. Daher empfiehlt es sich, einen Antrag so früh wie möglich zu stellen.

Für die Entscheidung über Ihren Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung entsendet die Pflegekasse über den Medizinischen Dienst (MD) besonders ausgebildete Gutachterinnen und Gutachter, die anhand einer Begutachtungsrichtlinie Ihren Pflegebedarf errechnen und so den Pflegegrad feststellen.

Vereinbart der MD mit Ihnen innerhalb von 20 Werktagen keinen Termin, muss er Ihnen drei unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter vorschlagen. Sie können daraus einen auswählen.

Nach Ablauf der Frist von 25 Werktagen muss die Pflegekasse Ihnen eine Entscheidung über Ihren Antrag mitgeteilt haben. Entscheidend für die Einhaltung dieser Frist ist der Versand des Bescheids durch die Pflegekasse.

Im Jahr 2020 wurde die Bearbeitungsfrist bei fast jedem 5. Antrag nicht eingehalten. (Quelle: Eigene Angabe des GKV-Spitzenverbands)

Pflegereform 2027

Strengere Regeln: Pflegegrad jetzt sichern

Ab Januar 2027 wird die Einstufung strenger. Solange altes Recht gilt, lässt sich der Pflegegrad noch nach heutigen Kriterien prüfen.

Pflegegrad jetzt sichern

Ablauf des Pflegegrad-Antrags

So läuft der Prozess von der Antragstellung bis zum Bescheid typischerweise ab:

Antragstellung bei der Pflegekasse – Sie stellen formlos oder schriftlich einen Antrag auf Pflegeleistungen. Ab diesem Monat besteht der Anspruch auf Leistungen.
Beauftragung des Medizinischen Dienstes (MD) – Die Pflegekasse beauftragt den MD (bei privat Versicherten: MEDICPROOF) mit der Begutachtung. Spätestens nach 20 Werktagen muss ein Termin vereinbart sein.
Begutachtung vor Ort – Ein Gutachter oder eine Gutachterin besucht Sie zu Hause und bewertet Ihre Selbstständigkeit in sechs Lebensbereichen. Das Ergebnis wird in einem Pflegegrad ausgedrückt.
Gutachten wird übermittelt – Der Medizinische Dienst übersendet das Gutachten an die Pflegekasse, die anhand dieser Grundlage ihre Entscheidung trifft.
Bescheid der Pflegekasse – Sie erhalten den Bescheid mit der Entscheidung über Ihren Pflegegrad. Die gesamte Bearbeitungsfrist darf 25 Arbeitstage nicht überschreiten.

Wurden Sie beim Pflegegrad zu niedrig eingestuft?

Prüfen Sie, ob Ihnen ein höherer Pflegegrad zusteht.

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Schnelle Einschätzung – verbindlich entscheidet der Medizinische Dienst (MD).

Verkürzte Frist zur Begutachtung

In kritischen Situationen muss die Pflegekasse sogar noch schneller entscheiden.

Frist von nur einer Woche, wenn:

sich der Antragsteller im Krankenhaus, einer Reha-Einrichtung, in einem Hospiz oder einer ambulant palliativen Versorgung befindet und
eine Begutachtung zur Sicherstellung der Weiterversorgung erforderlich ist oder die (zukünftige) Pflegeperson beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart hat.

Frist von zwei Wochen, wenn:

der Antragsteller zu Hause oder in einem Pflegeheim lebt, ohne palliativ versorgt zu werden und
die Pflegeperson beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart hat.

Was passiert, wenn die Pflegekasse die Frist nicht einhält?

Hält die Pflegekasse diese Bearbeitungsfristen nicht ein, muss sie der antragstellenden Person für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro als pauschale Entschädigung zahlen.

Ausnahme: Das gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder sich die antragstellende Person in stationärer Pflege befindet und bereits in Pflegegrad 2 oder höher eingestuft ist.

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Über den Autor

FS

Florian Specht

Rechtsanwalt | Pflegewächter

Florian Specht ist Rechtsanwalt und begleitet Familien bei Fragen zu Pflegegrad, Pflegeleistungen und Widerspruchsverfahren. Er erklärt rechtliche Themen praxisnah und mit Blick auf den Pflegealltag.

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