Frist zur Entscheidung über den Antrag auf Pflegeleistungen

Wird jemand pflegebedürftig, kommt es auf eine schnelle Unterstützung an. Aus diesem Grund hat der Gesetzgeber bestimmte Fristen geschaffen, innerhalb der die Pflegekasse reagieren muss. Wird diese Zeit überschritten, hat die antragstellende Person einen Anspruch auf eine finanzielle Entschädigung.

Bearbeitungsfrist eines Antrags auf Pflegeleistungen

Der Pflegefall kommt oft plötzlich und unvorbereitet. Damit Sie trotzdem schnell Unterstützung aus der Pflegeversicherung bekommen, hat der Gesetzgeber die Pflegekassen verpflichtet, einen Antrag auf Pflegeleistungen innerhalb von maximal 25 Arbeitstagen zu bearbeiten.

Für die Entscheidung über Ihren Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung entsendet die Pflegekasse über den Medizinischen Dienst (MD) besonders ausgebildete Gutachterinnen und Gutachter, die anhand einer Begutachtungsrichtlinie Ihren Pflegebedarf errechnen und so den Pflegegrad feststellen.

Vereinbart der MD mit Ihnen innerhalb von 20 Werktagen keinen Termin, muss er Ihnen drei unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter vorschlagen. Sie können daraus einen auswählen.

Nach Ablauf der Frist von 25 Werktagen muss die Pflegekasse Ihnen eine Entscheidung über Ihren Antrag mitgeteilt haben. Entscheidend für die Einhaltung dieser Frist ist der Versand des Bescheids durch die Pflegekasse.

Im Jahr 2020 wurde die Bearbeitungsfrist bei fast jedem 5. Antrag nicht eingehalten. (Quelle: Eigene Angabe des GKV-Spitzenverbands)

Ablauf des Pflegegrad-Antrags

So läuft der Prozess von der Antragstellung bis zum Bescheid typischerweise ab:

1. Antragstellung bei der Pflegekasse – Sie stellen formlos oder schriftlich einen Antrag auf Pflegeleistungen. Ab diesem Monat besteht der Anspruch auf Leistungen.

2. Beauftragung des Medizinischen Dienstes (MD) – Die Pflegekasse beauftragt den MD (bei privat Versicherten: MEDICPROOF) mit der Begutachtung. Spätestens nach 20 Werktagen muss ein Termin vereinbart sein.

3. Begutachtung vor Ort – Ein Gutachter oder eine Gutachterin besucht Sie zu Hause und bewertet Ihre Selbstständigkeit in sechs Lebensbereichen. Das Ergebnis wird in einem Pflegegrad ausgedrückt.

4. Gutachten wird übermittelt – Der Medizinische Dienst übersendet das Gutachten an die Pflegekasse, die anhand dieser Grundlage ihre Entscheidung trifft.

5. Bescheid der Pflegekasse – Sie erhalten den Bescheid mit der Entscheidung über Ihren Pflegegrad. Die gesamte Bearbeitungsfrist darf 25 Arbeitstage nicht überschreiten.

Verkürzte Frist zur Begutachtung

In kritischen Situationen muss die Pflegekasse sogar noch schneller entscheiden.

Frist von nur einer Woche, wenn:

• sich der Antragsteller im Krankenhaus, einer Reha-Einrichtung, in einem Hospiz oder einer ambulant palliativen Versorgung befindet und
• eine Begutachtung zur Sicherstellung der Weiterversorgung erforderlich ist oder die (zukünftige) Pflegeperson beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart hat.

Frist von zwei Wochen, wenn:

• der Antragsteller zu Hause oder in einem Pflegeheim lebt, ohne palliativ versorgt zu werden und
• die Pflegeperson beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart hat.

Was passiert, wenn die Pflegekasse die Frist nicht einhält?

Hält die Pflegekasse diese Bearbeitungsfristen nicht ein, muss sie der antragstellenden Person für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro als pauschale Entschädigung zahlen.

Ausnahme: Das gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder sich die antragstellende Person in stationärer Pflege befindet und bereits in Pflegegrad 2 oder höher eingestuft ist.

Häufig gestellte Fragen